Proviamo a mettere un pò di ordine e a fare chiarezza su di un argomento che in queste ultime settimane, anche per le novità introdotte nel catalogo regionale degli accertamenti dall’ex commissario Polimeni, (Decreto 71/2016 e Decreto 5/2017 ) ha creato non poche perplessità nella classe medica locale.
Vi invitiamo a leggere con attenzione l’articolo che verterà non sulla tecnica dell’esame ma su come effettuare una richiesta corretta ed appropriata.
Parliamo della Tomoscintigrafia Globale Corporea (PET), da eseguire da sola o insieme a TC (PET/TC total body), e delle due Tomoscintigrafie Cerebrali, la qualitativa e la quantitativa.
Si tratta di esami dai costi molto elevati, richiedibili dal Medico di Medicina Generale SOLO su prescrizione di specialista autorizzato (struttura pubblica, ospedaliero, universitario, ecc.), che sono soggetti a limitazioni prescrittive.
Analizziamo in quali casi è possibile richiederli a carico del SSN in base a quanto previsto dal vigente catalogo regionale , iniziando dalla Tomoscintigrafia Globale Corporea (PET):
1) Stadiazione di neoplasia (quindi con diagnosi già posta)
2) Diagnosi differenziale tra recidiva tumorale e radionecrosi
3) Valutazione di malignità della neoplasia e/o della risposta al trattamento chemio/radioterapico successivamente a TC e RM e qualora tali indagini non abbiano consentito un completo inquadramento diagnostico.
Da quanto riportato si deduce che non è possibile richiedere l’esame in presenza della sospetta presenza, anche se molto fondata, di una neoplasia: occorre che la diagnosi sia stata posta, con tutto ciò che ne consegue (rilascio dell’esenzione 048, avvio della pratica di invalidità/104).
Fino al 30 settembre 2016 era possibile richiedere la PET e le eventuali TC (capo, collo, torace, addome completo) anche contemporaneamente; dal 1° ottobre ciò non è più possibile.
Il medico ha due sole possibilità:
1) Richiedere PET/TC TOTAL-BODY eseguita con macchina ibrida PET/TC, dal costo di 1.071,65€ e con codice del catalogo regionale 92186.002, non associabile ad alcun altro esame
2) Richiedere la sola PET, dal costo di 850,00€ e con codice del catalogo regionale 92.18.6.001.
Eventuali TC associate non possono essere richieste nei 7 giorni precedenti o successivi alla richiesta della sola PET.
Nel caso lo specialista richiedente ritenga necessario derogare a questa indicazione, deve darne ampia motivazione che il MMG dovrà obbligatoriamente riportare sul promemoria cartaceo rilasciato al paziente.
E’ evidente quindi come da un lato il legislatore abbia mirato ad evitare sprechi, e dall’altro abbia fornito la possibilità di eseguire, se necessario, l’esame in una unica seduta (PET/TC con macchina ibrida) con le tecniche più avanzate.
Analogo discorso va fatto per la Tomoscintigrafia Cerebrale qualitativa e per quella quantitativa. Fermo restando che la prescrizione deve sempre provenire da specialisti autorizzati, le indicazioni allo studio quantitativo sono rappresentate dalla valutazione e diagnosi differenziale di: malattie cerebrovascolari, malattie degenerative, demenza, epilessia, malattie infettive, traumi, malattie congenite risultate non accertate mediante TC, RM, Scintigrafia o Tomoscintigrafia cerebrale. In entrambi i casi il medico può:
1) Richiedere TOMOSCINTIGRAFIA CEREBRALE (PET) studio qualitativo/TC eseguita con macchina ibrida PET/TC, dal costo di 939,95€ e codice del catalogo regionale 92116.002, non associabile ad alcun altro esame
2) Richiedere la sola PET, dal costo di 850,00€ e con codice del catalogo regionale 92.11.6.001.
Eventuali TC associate non possono essere richieste nei 7 giorni precedenti o successivi alla richiesta della sola PET.
Nel caso lo specialista richiedente ritenga necessario derogare a questa indicazione, deve darne ampia motivazione che il MMG dovrà obbligatoriamente riportare sul promemoria cartaceo rilasciato al paziente.
3) Richiedere TOMOSCINTIGRAFIA CEREBRALE (PET) studio quantitativo/TC eseguita con macchina ibrida PET/TC, dal costo di 1071,65€ e codice del catalogo regionale 92117.002, non associabile ad alcun altro esame
4) Richiedere la sola PET, dal costo di 850,00€ e con codice del catalogo regionale 92.11.7.001.
Eventuali TC associate non possono essere richieste nei 7 giorni precedenti o successivi alla richiesta della sola PET.
Nel caso lo specialista richiedente ritenga necessario derogare a questa indicazione, deve darne ampia motivazione che il MMG dovrà obbligatoriamente riportare sul promemoria cartaceo rilasciato al paziente.
In conclusione il tutto può essere brevemente sintetizzato tenendo a mente alcuni punti fondamentali:
1) Gli esami con macchina ibrida PET/TC comprendono anche le necessarie TC
2) Le eventuali TC richieste insieme alla sola PET devono essere prescritte almeno sette giorni prima o dopo l’effettuazione della PET (salvo indicazione motivata dello specialista da riportare sul promemoria)
3) Nessuno di questi esami è associabile, nello stesso promemoria, a qualsiasi altro tipo di richiesta
4) Va sempre posta la massima attenzione ai codici degli esami, evitando di assecondare le richieste delle strutture erogatrici se non coincidenti con quanto indicato dallo specialista.
Con questo documento, che ci auguriamo sia sufficientemente esaustivo, riteniamo di aver reso il quadro un pò meno fosco di quanto potesse sembrare inizialmente, fermo restante che, quando si ha a che fare con la burocrazia le cose, purtroppo, si complicano sempre e rendono la vita professionale del medico di Medicina Generale sempre più complessa.
(fonte medicidiercolano.it)
RIPOSTA ALLA NOTIZIA PUBBLICATA
dott. Guido Ariemma
Delegato RegioneCampania
Associazione Italiana Medicina Nucleare
in riferimento all’articolo “Facciamo luce sulla PET” pubblicato il 9/4/2017 sul Vs sito, vi sottopongo alcune considerazioni inerenti sia alla metodica (uso di macchine ibride), sia alle indicazioni di appropriatezza prescrittiva dell’esame PET/TC.
METODICA
E’ necessario chiarire la differenza tra PET(Tomografia ad emissione di Positroni) e PET/TC.
La PET/TC è un’indagine ibrida non invasiva che mette insieme le informazioni che si ottengono con la PET che sono informazioni metaboliche, con le informazioni che si ottengono con la TC che sono informazioni morfologiche e topografiche.
Quindi nell’ambito della tecnologia ibrida, l’esame TC serve solo ed esclusivamente per il calcolo dell’attenuazione tissutale, e per l’esatta localizzazione della lesione riscontrata alla PET.
Ciò comporta una minore dose di radiazioni al paziente ed una riduzione della spesa pubblica perché si deve rimborsare solo l’esame PET e non tutti e due gli esami!! Quindi l’esame TC non è diagnostico ma solo una co-registrazione (utile al medico nucleare)
La sola PET oggi non viene più usata perché sul mercato non esistono più macchine solo PET.
Sia se si esegue un esame Cerebrale, sia per l’esame Total Body, si usa sempre e solo una macchina PET/TC ibrida. Questo chiarimento mi sembrava doveroso soprattutto perché nel dc del commissario ad acta 5/2017 si fa una distinzione sulla prescrizione dell’esame PET e PET/TC. Ma in quale dei 30 centri di medicina nucleare pubblici e privati presenti nella ns regione si esegue la sola PET? Quindi per me abbastanza decreto inutile.
APPROPRIATEZZA
Anche per questo argomento è necessario a mio avviso un chiarimento.
Prima dell’entrata in vigore del Decreto ministeriale 9/12/2015 (decreto LORENZIN) recante “Condizioni di erogabilità e indicazioni di appropriatezza prescrittiva delle prestazioni di assistenza ambulatoriale erogabili nell’ambito del SSN”, era in vigore il vecchio nomenclatore del 1996 con il famoso allegato A che indicava le condizioni in cui era prescrivibile la PET:
1) Stadiazione di neoplasia (quindi con diagnosi già posta)
2) Diagnosi differenziale tra recidiva tumorale e radionecrosi
3) Valutazione di malignità della neoplasia e/o della risposta al trattamento chemio/radioterapico successivamente a TC e RM e qualora tali indagini non abbiano consentito un completo inquadramento diagnostico. (come menzionato nel VS articolo).
Non esiste fare un distinguo tra i pz con esenzione 048 da quelli non 048 e soprattutto non c’è un decreto legge che stabilisce che la PET la può essere eseguita solo il pz 048.
Come ci comportiamo con il pz che si ritrova con nodulo solitario polmonare di n.d.d.?
La PET/TC è quell’esame che ci permette di fare diagnosi di tumore senza ricorrere all’agoaspirato. Per fortuna il ministro ha modificato l’allegato A con il famoso decreto LORENZIN, decreto cha ancora oggi è saldamente in vigore non essendo stato pubblicato alcun decreto abrogativo: quindo dc Lorenzin:
TOMOSCINTIGRAFIA CEREBRALE (PET) Studio qualitativo: NOTA 189
A) Valutazione e diagnosi differenziale di malattie cerebrovascolari, malattie degenerative, epilessia,traumi, neoplasie, successivamente a TC e/o RM e/o Tomoscintigrafia cerebrale qualora tali indagini non abbiano consentito un completo inquadramento diagnostico
B) Valutazione della risposta al trattamento
TOMOSCINTIGRAFIA CEREBRALE (PET) Studio quantitativo: NOTA 190
A)Valutazione e diagnosi differenziale di malattie cerebrovascolari, malattie degenerative,epilessia, traumi, neoplasie,successivamente a TC e/o RM e/o Tomoscintigrafia cerebrale qualora tali indagini non abbiano consentito un completo inquadramento diagnostico;
B)Valutazione della risposta al trattamento.
TOMOSCINTIGRAFIA GLOBALE CORPOREA (PET) NOTA 191
A) Caratterizzazione metabolica di lesione sospetta per neoplasia, successivamente a TC e/o RM qualora tali indagini non abbiano consentito un completo inquadramento diagnostico.
B) Ricerca di tumore primitivo occulto in pazienti con metastasi accertata/e, successivamente a TC e/o RM qualora tali indagini non abbiano consentito un completo inquadramento diagnostico
C) Stadiazione di neoplasia istologicamente accertata anche ai fini di impostazione del trattamento
D) Diagnosi differenziale tra recidiva tumorale e fibrosi/radionecrosi
E) risposta al trattamento chemio/radioterapico
F) ristadiazione per sospetto clinico/laboratoristico/strumentale di recidiva di neoplasia
G) febbre di natura da determinare, successivamente ad esami di laboratorio e/o TC e/o RM, qualora tali indagini non abbiano consentito un completo inquadramento diagnostico prescrivibile dallo specialista.
Alla luce del dc Lorenzin e del dc Polimeni del 5/2017 il medico può prescrivere:
1) 92.11.6 (92.11.6.002) TOMOSCINTIGRAFIA CEREBRALE (PET/TC) Studio quantitativo (non associabile ad altre voci) eseguita con macchina ibrida
2) 92.11.7 (92.11.7.002) TOMOSCINTIGRAFIA CEREBRALE (PET/TC) Studio qualitativo (non associabile ad altre voci) eseguita con macchina ibrida
3) 92.18.6 (92.18.6.002) TOMOSCINTIGRAFIA GLOBALE CORPORE (PET/TC) (non associabile ad altre voci) eseguita con macchina ibrida.
Solo queste sono le voci del catalogo accettate per eseguire un esame PET/TC tenendo presente che nella prescrizione deve essere sempre indicata la diagnosi ela nota secondo il dc Lorenzin (specificando il codice dell’induttore) o indicando direttamente il tipo di tumore.
Eventuali Tc diagnostiche associate alla richiesta PET devono essere eseguite 7 giorni prima o 7 giorni dopo l’esame PET come recita il dc del 5/2017.
Dopo tutte queste considerazioni di tipo burocratico è bene tenere presente che esistono le linee guida dell’ AIMN (Associazione Italiana di Medicina Nucleare) e dell’EANM (Associazione Europea di Medicina Nucleare) che indicano l’esatta appropriatezza prescrittiva della PET/TC nelle diverse patologie tumorali. Oggi è a mio avviso fondamentale seguire le linee guida di prescrizione soprattutto per questo tipo d’esame visti i due punti fondamentali che lo caratterizzano:
1) alto costo della prestazione,
2) elevata esposizione alle radiazioni ionizzanti.